Interview met Dick Swaab en Lin Zhang. Over veertig jaar hersenbank en een decennium onderzoek naar suïcide.
“De doorbraken beginnen nog maar net.”
Veertig jaar geleden bouwde Dick Swaab een infrastructuur geheel nieuw voor de wereld. Nu gebruikt hij die, samen met Lin Zhang, om aan te tonen dat zelfdoding een hersenaandoening is, geen symptoom van iets anders, en geen keuze.
Een half miljoen stukjes hersenen
In de jaren tachtig kostte het Dick Swaab vier jaar om vijf hersenen te verzamelen. Hij wilde neuropeptiden bestuderen die betrokken zijn bij geheugen en wilde weten of deze veranderden bij de ziekte van Alzheimer. Alleen de patiënten stierven niet in ziekenhuizen. Ze stierven thuis, of in verzorgingshuizen, ver van een autopsieruimte. Er was geen infrastructuur om weefsel op tijd naar onderzoekers te brengen. Dus bouwde Swaab die zelf.
In 1985, werkend vanuit een geleende autopsieruimte aan de VU, richtte hij de Nederlandse Hersenbank op. De neuropatholoog wiens ruimte hij gebruikte, vertelde hem dat een Hersenbank onzin was. Swaab ging toch door. Vandaag de dag bevat de Hersenbank een half miljoen stukjes van 5.500 zorgvuldig gedocumenteerde hersenen en levert ze aan onderzoekers over de hele wereld.
Alle begin is moeilijk
De beginjaren vroegen evenveel doorzettingsvermogen buiten het lab als daarbinnen. Overheidssteun was minimaal. Toen de Hersenbank haar eerste drie jaar overleefde, vroegen de autoriteiten hun financiering terug. Overleven was blijkbaar bewijs dat financiering niet nodig was. Niets was minder waar, want ondertussen werkte iedereen gratis.
“Iedereen werkte in het begin als vrijwilliger. Mijn promovendi deden het autopsiewerk bovenop hun eigen onderzoek. Op een keer kreeg ik om middernacht een telefoontje van de politie, de begrafenisondernemer reed 140 kilometer per uur met een lichaam en ze geloofden niet dat hij een goede reden had om te haasten. Uiteindelijk begon de politie het ook te begrijpen. Een agent op een motor begeleidde de begrafenisondernemer, zodat weefsel op tijd kon aankomen.”
Vanaf het begin was de Hersenbank open-access. Onderzoekers overal ter wereld konden monsters aanvragen van de hersendelen die Swaab zelf niet gebruikte. De ambitie was internationaal te zijn nog voordat de infrastructuur was veiliggesteld. En dat is gelukt, vandaag de dag werken er onderzoekers over de hele wereld met materiaal van de Nederlandse Hersenbank.
Op zoek naar antwoorden over zelfdoding
Lin Zhang arriveerde in 2016 in Amsterdam. Ze was forensisch patholoog uit China, en ze had een vraag die ze nergens anders kon beantwoorden: heeft zelfdoding zijn eigen neurobiologische signatuur in het brein, onafhankelijk van welke psychiatrische diagnose iemand ook draagt?
In China, waar psychiatrische voorgeschiedenissen door families regelmatig worden verzwegen en zelden goed gedocumenteerd zijn, was het onderzoek simpelweg niet mogelijk.
“Andere onderzoekers combineren depressie en zelfdoding eerder in één onderzoeksgroep en vergelijken die met niet-psychiatrische controles. Als er moleculaire veranderingen zijn, kun je niet zeggen of die door depressie komen, door zelfdoding, of door beide. Hier kan dat onderscheid wel goed worden gemaakt.”
Voordat ze China verliet, voerde Zhang een kleine pilotstudie uit met forensisch autopsie-materiaal. Ze deed weefselonderzoek op hypothalami van vijf zelfdodingsgevallen en vond wat leek op activering van immuuncellen in die gebieden. Genoeg om te weten dat de vraag het vervolgen waard was.
De volledige studie bevestigde het. Microglia, de immuuncellen van het brein, waren geactiveerd bij zelfdodingsgevallen, ongeacht de psychiatrische diagnose van de donor. De bevinding gold voor de gehele groep. Zelfdoding is niet simpelweg een symptoom van depressie, bipolaire stoornis of schizofrenie. Zelfdoding laat een eigen, afzonderlijk spoor achter in het brein.
Toen Zhang aankwam, had ze nog nooit met menselijk hersenweefsel gewerkt. Vooral vanwege het taboe over het onderwerp lag dat moeilijk. Swaab leerde haar alles van scratch, wat aansloot bij zijn filosofie van begeleiding.
“Het was vanaf ons eerste gesprek duidelijk dat Lin extreem gemotiveerd was om de neurobiologische basis van zelfdoding te bestuderen. Ik vond het ook fijn dat ze een andere achtergrond had dan de rest van de groep. Multidisciplinariteit is belangrijk voor creativiteit.”
Zijn aanpak is om studenten actief aan te moedigen hem uit te dagen. Chinese studenten komen vaak binnen met tegenzin om hun begeleider tegen te spreken. De leider volgen is de culturele standaard, en hij beschouwt dat als een gewoonte die afgeleerd moet worden.
“Ik leer ze dat ze me blij maken wanneer ze een beter antwoord hebben op dezelfde vraag.”
Antidepressiva in eerste 3 weken levensgevaarlijk
De implicaties van Zhangs bevindingen reiken veel verder dan het laboratorium. Als zelfdoding een eigen neurobiologische basis heeft, onafhankelijk van psychiatrische diagnose, verandert dat hoe suïcidaliteit begrepen, gevolgd en behandeld moet worden.
Een directe klinische consequentie: patiënten in de eerste drie weken van antidepressivumbehandeling lopen een verhoogd risico op zelfdoding, omdat hun energie terugkeert voordat hun stemming dat doet.
“Clinici zouden patiënten moeten vertellen dat ze in die periode in een veilige omgeving moeten zijn. Dit is iets wat het onderzoek nu verklaart.”
Kloof met psychiatrie kost levens
Voor zowel Swaab als Zhang is het meest frustrerende aspect van het werk hoe langzaam ontdekkingen de klinische praktijk bereiken. Een deel van het probleem is structureel.
Psychiaters worden zelden opgeleid in neurobiologisch onderzoek en bespreken autopsie doorgaans niet met patiënten. De afstand tussen kliniek en onderzoek in de psychiatrie is veel groter dan in de neurologie.
“Bij conferenties over alzheimer of parkinson is er uitstekende verbinding tussen clinici en onderzoekers. In de psychiatrie is die verbinding veel zwakker. Maar we moeten echt samenwerken. Zij zijn de eerstelijnswetenschappers. Wij zijn de tweede lijn.”
De meest verwoestende aandoeningen zijn het minst begrepen
Financiering vertelt hetzelfde verhaal. Voor alzheimer, parkinson, MS en ALS bestaan toegewijde stichtingen. Voor psychiatrische aandoeningen ontbreekt vergelijkbare steun in Nederland vrijwel geheel en dat is zichtbaar in wat er wel en niet onderzocht wordt.
Diermodellen vergroten het probleem verder. Ze kunnen sommige biologische mechanismen nabootsen, maar geen suïcidale gedachten, geen waandenkbeelden, geen hallucinaties. En patiënten met psychiatrische stoornissen dragen doorgaans meerdere diagnoses tegelijkertijd, een complexiteit die diermodellen niet kunnen weerspiegelen.
Het gevolg is dat sommige van de meest voorkomende en meest verwoestende aandoeningen ook de minst begrepen zijn.
Suïcidale gedachten detecteren met een PET-scan
Onderzoekers aan het Amsterdam UMC ontwikkelen nu een PET-scantechniek gebaseerd op Zhangs werk, ontworpen om de relevante receptoren bij levende patiënten zichtbaar te maken. Als dat lukt, betekent het dat suïcidale gedachten via een scan kunnen worden gedetecteerd. Dus niet op basis van wat een patiënt zegt. Maar wat hij/zij denkt.
Dit is vooral van belang voor mannen. Zhangs onderzoek laat zien dat de biologische markers van suïcidaliteit bij zowel mannen als vrouwen toenemen wanneer de gedachten eraan hevig zijn. Maar mannen zijn veel minder geneigd dit te melden. Ze zijn, zoals zij het noemt, de stille populatie, grotendeels onzichtbaar op zowel klinisch als biologisch niveau, zelfs wanneer ze ernstig gevaar lopen.
“Bij mannen en vrouwen neemt de expressie van de marker toe als ze heel suïcidaal zijn. Als deze marker werkt op de suïcidale mediatoren, zal het artsen echt helpen om de mannelijke suïcidale gedachten te detecteren. Dat is een echte winst.”
Onderzoek dat voortbouwt op onderzoek
Een van de minder zichtbare gevolgen van Zhangs werk is wat het voor anderen mogelijk maakt. Wat Zhang ontwikkelde om zelfdoding te bestuderen, verdwijnt niet zodra een studie is gepubliceerd. Het wordt een sjabloon voor anderen. Hoe je controles matcht. Hoe je rekening houdt met doodsoorzaak. Hoe je een neurobiologisch signaal isoleert uit de ruis van overlappende diagnoses.
In hersenonderzoek is een controle een gedoneerde hersenen van iemand zonder de bestudeerde aandoening, een referentiepunt waaraan veranderingen in de ziektegroep worden afgemeten. Wat Zhangs onderzoek onthulde, is hoe nauwkeurig die controles gematcht moeten worden: niet alleen op leeftijd, geslacht en medicatie, maar ook op doodsoorzaak. Een brein van iemand die door zelfdoding of euthanasie is gestorven draagt andere moleculaire sporen dan een brein van iemand die door natuurlijke oorzaken is gestorven.
Deze les reikt verder dan Zhangs oorspronkelijke werk. Depressie en zelfdoding komen vaak samen voor bij mensen met anorexia nervosa. En de doodsoorzaak telt. De hersenen van iemand die door euthanasie stierf, tegenwoordig ongeveer de helft van de anorexia-sterfgevallen, moet gematcht worden met een controle die ook door euthanasie stierf. Niet met een willekeurige donor uit de algemene populatie.
“De controles zijn vaak de beperkende factor, niet zozeer de ziektegevallen. Je moet op zoveel factoren matchen dat je vijf keer meer controles nodig hebt dan ziektegevallen. Het is heel belangrijk om je hersenen te doneren als je geen hersenziekte hebt.”
Er is ook een bijkomend voordeel. Wanneer oudere mensen zonder gediagnosticeerde hersenziekte doneren, vindt de Hersenbank regelmatig de vroegste tekenen van alzheimer of parkinson, veranderingen die jarenlang, soms decennialang, aan enig symptoom voorafgaan. De hersenen die als controle binnenkomen worden zo een venster op hoe neurodegeneratie begint.
Anorexia nervosa en euthanasie
Swaabs volgende focus is anorexia nervosa, een van de dodelijkste psychiatrische aandoeningen, met een sterftecijfer van ongeveer tien procent. Desondanks is vrijwel elke bestaande theorie over de oorsprong ervan omgevingsgebonden. Niemand heeft ooit systematisch post-mortem hersenen van anorexia-patiënten bestudeerd.
“Niemand heeft het ooit gedaan. Het verzamelen van materiaal was het grote probleem. Nu hebben we een kleine reeks, en kunnen we het eerste onderzoek doen naar mogelijk betrokken systemen.”
Zhangs werk over zelfdoding en depressie heeft al mede bepaald hoe de methodologie ontworpen zal worden, inclusief het matchen van controles op doodsoorzaak, aangezien de helft van de anorexia-sterfgevallen tegenwoordig euthanasie betreft.
Voor hen beiden blijft de afstand tussen wat het onderzoek aantoont en wat de klinische praktijk weerspiegelt de centrale spanning van het werk.
“Elke keer,” zegt Swaab, “verbaas ik me erover hoe lang en inefficiënt de weg van het lab naar de samenleving is.”
“Het gaat altijd stap voor stap,” zegt Zhang. “Je huidige werk laat zien waar toekomstig werk naartoe moet.”
Het bewijs stapelt zich op. Brein voor brein, studie voor studie. Het brein liegt niet. De rest van de wereld moet alleen mee met het tempo en ervoor open staan.
Dick Swaab richtte de Nederlandse Hersenbank op in 1985 en leidt al decennialang onderzoek naar neuropsychiatrische aandoeningen aan het Nederlands Herseninstituut. Lin Zhang bestudeert de neurobiologische basis van zelfdoding en psychiatrische stoornissen met behulp van het uniek goed gedocumenteerde menselijke hersenweefsel van de Bank. Haar werk identificeert moleculaire veranderingen bij suïcidale gedachten en onderzoekt genderverschillen in de biologie van zelfdoding. Wil jij bijdragen aan dit onderzoek? Wordt hersenvriend en blijf op de hoogte van het onderzoek.